(圖/shutterstock)

 

實支實付型醫療險

主要是支付健保不給付的自費範圍

例如升等病房差額、自費藥物或醫療材料等

由於住院自費可能性漸漸提高

因此實支實付為因應健保不足的部份變得越來越重要。 

實支實付是理賠健保不給付的範圍

跟一般常見的「日額手術險」有所不

（特別強調，並非所有自費項目實支實付都能理賠

還是得依照條款及自費內容才能作判斷）

 

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《適合投保實支實付的對象》 

 ✔ 原有保單只有傳統型的醫療險（僅理賠住院天數或手術等）

✔ 擔心健保不支付的高額花費無法負擔（例如七萬元的心臟支架）

✔ 新生兒寶寶或年輕人，想選擇保費便宜，保障好的醫療保險

✔ 想讓自己或家人在生病時擁有較好的醫療品質，讓保險減輕負擔

 

《ＦＡＱ》

「實支實付」

顧名思義就是看你「實際支出」的費用

保險公司再「按實給付」給你

但不是所有的項目都能夠包含在內

因此下面列出關於實支實付常見的幾個問題

來看看你的觀念是否正確吧！

 

Ｑ：實支實付的理賠項目有什麼？

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✔ 病房差額費用（升等單人房或雙人房的病房費用）

✔ 醫療費用（又稱雜費，主要理賠健保不給付的部份醫療費用）

✔ 手術費用（理賠健保不給付的手術費用）

 

Ｑ：住院花多少

實支實付就賠多少嗎？

---

不一定。首先要看條款

確認自費範圍是否在理賠項目

其次要看支出的額度有沒有超過保險金額

（例如投保額度 10 萬

但如果花 15萬

最終還是只會理賠 10萬而已）

 

Ｑ：只要是健保不給付的

實支實付都賠嗎？

---

不一定。實支實付雖然會理賠自費

但其中也有「除外責任」的限制

且並非所有自費實支實付都可以概括

所以條款的文字也很重要

（請見：健保什麼不給付？自費項目是什麼？）。

 

 

Ｑ：什麼是轉換日額？

---

當住院醫療花費不高的時候

理賠金額就不多

（例如住健保房，又沒花到多少醫療費用）

此時要看保單條款有沒有「轉換日額」

如果有就能夠轉換以住院天數來做理賠

例如日額 1000 元，住院 5 天

轉換後就理賠 5千塊

（但注意「轉換日額」跟「實支實付」只能二擇一）。

 

Ｑ：如果沒有用健保身份就醫呢？

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實支實付是利用健保支付當第一層的給付

當健保範圍包不住的時候

它就成為第二層的保護傘

因此如果沒有用健保身份去就醫

那麼實支實付會直接變為第一層來承受醫療費用

此時的支出金額會大幅增加

理賠金額增加＝整體費率可能增加

這對乖乖使用健保身份的人並不公平

因此主管機關為避免爭議

於示範條款規定

非健保身份或去非健保醫院就醫時

理賠金額要打折

這樣做對其他保戶才公平

但打折不得低於65％（目前最高為 85％）

 

Ｑ：投保實支實付好

還是日額手術險好？

---

這兩個險種的優缺點不同

無法做比較

以下僅提供各自的優勢與缺陷

沒有哪個一定好或壞

要看每個人當時遇到的狀況才能夠判斷 

 

【實支實付】

優點：遇到高額自費

實支實付可以發揮很大的功用

缺點：住健保房且自費金額不高時

理賠的金額可能受限

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【日額手術】

優點：當住院天數長

或進行難度較高的手術，理賠金額通常不低

缺點：平均住院天數下降

不理賠自費項目

Ｑ：有終身的實支實付嗎？ 

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有，但保費不便宜

很想投保終身實支實付的朋友

我建議詳細瞭解過保單

內容及保障項目之後再做決定。

 

 

Ｑ：有投保終身醫療

還要買實支實付嗎？

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不一定，要看每個人的狀況而定。

首先兩者的條款跟給付內容大不相同

終身醫療為傳統的日額手術險

不給付自費支出

如果遇到高額的醫療花費還是得自掏腰包喔

如果擔心高額自費的朋友

還是建議視情況考慮投保實支實付來加強保障喔

 

 

Ｑ：可以投保第二家保險公司的實支實付嗎？ 

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目前可以，但要看保險公司是否願意接受

關於更詳細的內容可以參考這篇：

【實支實付】醫療險可以投保第二家嗎？

Ｑ：該如何挑選實支實付？

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關於實支實付的挑選重點

我認為需要觀看以下幾點去做決定：

 

✔ 醫療費用額度

✔ 轉換日額額度

✔ 住院天數增加時，使否增加額度

✔ 條款細節（如門診手術、概括條款等）

✔ 整體保費

 

醫療費用高，轉換日額高

實支實付首重醫療費用（雜費額度）：

醫療費用太低，那就失去它最大的優勢了

✔ 花費高，就用雜費理賠

✔ 花費低，就改日額理賠

 

所以，轉成日額的理賠也是需要注意的地方

為什麼要強調轉成日額的重要性？

對我來說，保險這兩個字代表

讓保險公司轉嫁無法承受的巨大風險

而什麼是巨大風險？

---

門診一次賠一千，你有沒有？

住院一次賠兩千，你有沒有？

手術一次賠三萬，你有沒有？

---

以上對我個人來說，都算是小風險。

 

如何去評估大風險呢？

你只需要花點時間去思考以下兩個問題： 

---

你比較擔心住院 10 天，還是 100 天？

你比較擔心自費 3 萬，還是自費 30 萬？

如果你是選擇後者，那麼恭喜

 

你已經明白保大再想小的意義了。

但如果預算OK，要保大同時又想保小當然也是可以

但就我的經驗來看多數人的預算通常都是不OK的。

 

買保險最重要的基本觀念

✔ 不要去冒【自己承擔不起】的風險

✔ 不要去冒【因小失大】的風險

✔ 多考慮【風險發生】的可能性

在選擇實支實付醫療險

嚴格來說應該是選擇每一個保險的時候

你都要考量到最壞的部份。

 

而對於住院這一點來說

每個人最擔心，最害怕的有兩種況狀

✔ 住院天數過長：把醫院當成第二個家

✔ 醫療費用過高：高額的自費項目壓得喘不過氣

所以在選擇實支實付的時候，這兩點最重要。

我預設三種狀況

你去看看你挑選的實支實付理賠

是否跟你心中所想的相同

如果理賠金額跟想像的差異很大

或許你得再多考慮一下了。 

 

✔ 住院 365天 ＝ 轉日額理賠多少？

✔ 住院花 30萬 ＝ 醫療費用理賠額度多少？

✔ 住院 365天 + 醫療費用 30萬 ＝ 能賠多少？

將上面三個問題套進去你的保單

看遇到這些狀況可能會理賠多少金額

再去思考其中的差異，你就會知道該選什麼了

 

我希望你用不到保險。

但用到的時候，我希望你買到的是對的！

 

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本文由 淺談保險觀念 授權 於此

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