(圖/shutterstock)

 

懷孕之後才想到買醫療險，

最壞的結果就是，萬一碰到必要性剖腹，

保險公司一毛錢都不會賠！

因此，建議婦女們最好在懷孕前

就先買齊醫療保障，才能降低理賠爭議。

 

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案例說明

符合「必要性剖腹產」 卻領不到理賠金

3 年前，家雲（化名）幫自己買了 1 張醫療險，

結果投保後，在懷孕 36 週因胎盤早期剝離進行剖腹產。

出院後，家雲拿著醫院開立的診斷證明書與相關收據，

向保險公司申請剖腹產住院期間的手術費、病房費

共 9 萬 6 千多元的理賠金，

但是卻遭到保險公司拒絕理賠。

 

家雲認為自己的狀況，明明有符合

實支實付醫療險保單條款中

所定義的「必要性剖腹」，

為什麼保險公司可以不賠？

她一氣之下向金融消費評議中心申訴，

但結果令她非常訝異，金評會判她敗訴，

保險公司不用理賠。

 

事實上，翻閱金評會判決文就會發現，

有許多媽媽跟家雲一樣，買了醫療險，

事後卻無法申請到相關的保險理賠金，

其中最主要的原因就是醫療險

把「懷孕、流產或分娩及其併發症」都列入除外責任，

因此不論是自然產、自願剖腹產（擇時剖腹）、

自願流產等住院產生的相關醫療費都不予理賠。

 

 

須符合 3 種狀況

才可獲得醫療險理賠

磊山保經首都分行業務經理張若雯解釋，

除非孕婦或產婦被保險人

符合以下 3 種狀況，

才會啟動醫療險理賠機制：

狀況 ①：懷孕期間罹患相關疾病。

懷孕期間罹患以下 9 大疾病

而必須進行相關手術，包括：

①子宮外孕、

②葡萄胎、

③前置胎盤、

④胎盤早期剝離、

⑤產後大出血、

⑥子癲前症、

⑦子癇症、

⑧萎縮性胚胎、

⑨胎兒染色體異常。

 

狀況 ②：必要性流產。

如果是因被強制性交、誘姦或

與依法不得結婚者而受孕，

本人或配偶有遺傳性、傳染性疾病或精神疾病，

或是醫生認定懷孕或分娩會招致生命危險，

或胎兒有畸形發育的疑慮，

必須進行必要性流產。

 

 

狀況 ③：必要性剖腹產。

生產時，如果遇到

①產程遲滯、

②胎兒窘迫、

③胎頭骨盆不對稱、

④胎位不正、

⑤多胞胎、

⑥子宮頸未全開而有臍帶脫落、

⑦兩次（含）以上的死產、

⑧分娩相關疾病：

a.前置胎盤、

b.子癲前症及子癇症、

c.胎盤早期剝離、

d.早期破水超過 24 小時合併感染現象、

e.母體心肺疾病等，

醫生認定必須進行剖腹產時，

醫療險才會支付理賠。

 

令人不解的是，家雲的狀況

正好符合保單條款所列的

「胎盤早期剝離」必要性剖腹產，

為何保險公司還是不賠？

 

已懷孕才投保 釀理賠爭議

原來，關鍵在於家雲投保醫療險時

已經懷孕！

保險公司調查，家雲是在 2016 年 7 月 11 日

投保實支實付醫療險，

並於 2017 年 1 月 26 日因妊娠 36 週進行剖腹產，

依照時間反推，家雲投保時已經懷孕 52 天。

 

而根據保險法第 127 條規定：

「被保險人罹患疾病或已值妊娠時，

仍可訂健康保險契約，

惟保險人對於是項疾病或分娩

不負給付保險金額責任。」

 

用白話文來解釋

就是孕婦還是可以買醫療險，

但是簽約時，已懷孕的這一胎，

若發生必要性剖腹產，保險公司不會理賠，

除非是家雲再懷第 2 胎，

並符合保單條款認定的相關條件，

保險公司才會理賠。

 

 

張若雯解釋，保險主要是承保「未發生」的風險，

若婦女投保醫療險時「已懷孕」，

就算「保單簽約時不知道已懷孕」，

保險公司確實可以不理賠。

因為投保時保戶都必須簽署同意書，

同意保險公司可以有條件的調閱病歷，

就可以推算投保時是否懷孕。

 

因此最好的做法就是，

不要等到懷孕時才想到買醫療險，

要及早做好保障規劃，

並在投保時，深入了解保單條款理賠條件，

或詢問保險公司過去的理賠情形，

才能降低日後的理賠爭議。

 

本文由 Money 錢 138 期 授權轉載

未經授權，請勿轉載！

 

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想看更多，歡迎詳閱

《Money 錢》2019 年 3 月號第 138 期

 

 

(首圖來源 / shutterstock，示意圖 非當事人) 作者：賴雅淳