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每個人買醫療險都是為了防範未然，但是你對你買的醫療險知道的有多少呢？讓專家來教你幾招，醫療險必讀必了解的醫療險契約條款，讓你的權益不睡著！而文中提到的案例：住院 90 天，竟差點無法理賠，到底是怎麼一回事呢？讓我們來看看吧！
文 / 李雪雯
買保險最難以接受的，就是保險事故發生之後，保險公司卻以各種理由拒絕給付保險理賠金。以常見的「日間住院不理賠」爭議來說，目前多數法院判決都對保戶有利，值得參考。
案例說明
住院未過夜 差點拿不到理賠
北市一名連姓男子， 1998 年間陸續向遠雄人壽買下 3 份保險契約。 2016 年 7 月時，連男突然被診斷出罹患嚴重型憂鬱症，並且在三軍總醫院日間住院治療 90.5 日。事後，連男向遠雄人壽請領 149 萬多元，但保險公司卻以「連男病情沒嚴重到需要住院，且他也只是日間住院，和契約中約定『住院需以日為單位』不符」為由而拒絕給付。連男一狀告上法院，審理法官在翻遍該保險契約後發現，「住院」並不限須 24 小時居住於醫院，契約內也沒有明示「住院」僅指「全日住院」，因此判遠雄人壽敗訴。對於許多保戶來說，購買保險就是為了萬一發生風險事故，能透過所買的保單獲得經濟上的補償。
因此，保戶最難接受的，就是保險公司以「不符保單條款定義」為由而拒絕理賠。以前述的新聞案例來說，保險公司就是以「日間住院」與契約條款中約定的「住院需以日為單位」不符，且被保險人的病情沒有嚴重到「需要住院」而拒賠。事實上，案例中所提到的「日間住院」爭議，並不是單一個案，而是近幾年屢屢躍上新聞版面的保險理賠爭議類型。然而，較能讓保戶放心的是，近幾年有關「日間住院」的理賠爭議，各級法院中除了極少的特例之外，其餘幾乎「一面倒」地判決保險公司必須理賠。
符合住院的必要性大多數能獲得理賠曾經擔任財團法人金融消費評議中心（以下簡稱「評議中心」）董事長的政大風險管理與保險學系教授林建智強調，多數法院對於「日間住院是否該理賠」的見解是：只要符合「住院的必要性」，不論是「日間住院」、「夜間住院」或「半天住院」，保險公司都應該理賠。
理賠的關鍵不在於文字上的差異
而在於「有沒有住院的必要性」先以「保險公司不用理賠的特例」來看，曾任壽險公司理賠部門主管，也曾經擔任過評議中心評議委員的陳忠興，就找出《台灣高等法院台中分院民事判決 104 年度保險上易字第 3 號》的判決解說，他認為法官會做出「保險公司不用理賠」的判決，應該與「被保險人之醫療紀錄有被保險人主動要求住院之主訴與其他相關事實，認定被保險人其實不具住院之必要性」密切相關。
日間住院是否等於住院？
新保單契約有明文規範，陳忠興進一步強調，過去住院醫療險契約條款所約定的「住院」要件有以下 4 項，包括：
- 被保險人發生意外傷害事故或疾病
- 經醫師診斷須住院治療
- 辦理正式住院手續
- 確實入住醫院
也就是說，只要被保險人是依照「醫師的要求」而住院，且符合醫療常規、具住院必要性，「那麼，保戶就不用特別擔心未來有可能拿不到保險理賠金」，陳忠興指出。其次，新的保單契約對於「日間住院是否等於住院」有更明確的規定。正由於保單條款中對於「住院」的定義出現歧義，因此，金管會修正了「住院醫療費用保險單示範條款（日額型）」與「住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）」兩份示範條款。其中特別針對日間住院的爭議，提供了「住院『包括』及『不包括』《精神衛生法》第 35 條所稱的『日間留院』」兩種版本。專家們建議保戶在投保新契約時，最好仔細看清楚相關定義。
若契約條款定義不明可用這些法條自保
保戶如果覺得契約條款定義模糊，用什麼法條可以成功爭取到理賠金？陳忠興以「日間住院是否屬於住院」的「歧義」為例表示，多數法院都是援引《保險法》第 54 條第 2 項規定，以「疑義利益歸諸於被保險人解釋」原則，判決被保險人勝訴。但是林建智與陳忠興兩位專家也不忘提醒保戶，過往保單中出現「歧義」的例子不少，較常見的像是「新式手術不在舊保單條款的手術表中」與「保險公司引用《保險法》第 127 條，拒絕理賠『已在疾病』項目」等。
遇到這種情形，保戶除了援引上述條款，難道就沒有其他方法維護自身的權益嗎？對此，林建智提醒保戶，還可以引用《金融消費者保護法》第 7 條的「公平合理、平等互惠及誠信」原則。他解釋，該條款的重點在於，當條款文義「顯失公平」時，消費者可以主張「部分條款無效」。
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本文由 Money 錢 133期 授權轉載
(圖：shutterstock / 責任編輯：yun)
