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買醫療險時，業務員絕對不會跟你說，

萬一出險理賠時，保險公司可能會賠錯，

甚至還會對保戶做出不利解釋，

最嚴重的是解除契約一毛都不賠，

因此保戶一定要學會如何自保！

 

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沒拿到應得理賠
吃虧了還不知道？

繳保費一塊都不能少，

但保險理賠金，卻可能少賠60萬元！

如果你不懂其中的理賠眉角，

更懶得確認保險公司賠得對不對，

那麼保險公司可就會大大鬆了一口氣：

「嘿！好險！保戶不懂也沒爭取，少賠60萬。」

這不是開玩笑，更不是抹黑保險公司，

而是信安保經副總王永安同學

A小姐發生的真實故事。

A小姐的先生突然心肌梗塞，

被送往醫院急救、動手術，及時挽回一命。

等先生出院後，

A小姐拿著醫院診斷書、醫療單據等資料

向保險公司申請理賠，

保險公司賠是賠了，但金額卻比預期少很多。

A小姐不知道該怎麼問保險公司，於是把問題擱在心裡。

懂得提出申訴
保險公司多賠 60萬

後來A小姐得知王永安在保經公司工作，

便向他請教理賠問題。

在了解來龍去脈後，

王永安發現這家保險公司的業務員和理賠人員

居然犯了以下3個超不專業的理賠錯誤：

① 保險公司沒有提供理賠明細表，

只提供一個理賠金額，

讓保戶無法確認哪些保障項目有賠、哪些項目沒賠；

②被保險人是心肌梗塞住院，業務員看到診斷書時，

卻沒有提醒家屬要再去請醫生在診斷書上

補充說明急診當時的症狀，

包括是否有胸痛症狀、心電圖異常、心肌酶異常增高等；

③明明被保險人投保的是重大疾病險，

業務員卻要家屬申請重大傷病卡，

還說沒有重大傷病卡，重大疾病險就不會理賠。

於是，

王永安先請 A小姐去醫院重新申請病歷摘要，

以及更詳盡的診斷證明書，

同時，

仔細研究 A小姐先生所買的保單保障範圍有哪些，

再根據保單條款對照 A小姐先生的住院天數、

手術項目、重大疾病等各項理賠金額，

在準備充份資料後，

直接向保險公司申訴理賠金額錯誤。

最後，保險公司認錯，

將少賠的 60萬元匯入 A小姐先生帳戶，

同時，還跟 A小姐說，

先生的狀況因符合保費豁免條件，

未來10年都不用再繳保費，保障繼續有效。

算一算，A小姐先生的保單年繳保費3萬多元，

10年不用繳費，等於省下30幾萬元。

 

做出不利保戶理賠解釋
保險公司認賠 7萬元

然而，

A小姐碰到的還不是最離譜的理賠案例，

另一名B先生向保險公司申請理賠時，

保險公司居然解除契約，一毛都不賠，

理由是：「B先生投保前幾年因焦慮症看過病，

但投保時卻沒有誠實告知，

因此契約不成立，解除契約。」

B先生在王永安協助下，經過1個月的據理力爭，

並用以下2個理由，讓保險公司最後理賠了7萬元：

① 投保時，要保書上，

並沒有詢問是否因焦慮症看過醫生，

B先生當然就沒有填寫；

② B先生是因腸阻塞申請理賠，

跟B先生沒有在要保書上告知因焦慮症看過醫生，

這兩件事並沒有因果關係。

王永安拿出《保險法》第54條指出：

「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，

不得拘泥於所用之文字；

如有疑義時，

以有利於被保險人之解釋為原則。」

當保險公司做出對保戶不利的解釋，

保戶要懂得爭取自己的權益。

「如果你懂得捍衛自己權益，

就會連保險公司延遲賠付的5千元利息都能要得回來，

而不會平白損失這5千塊。」

針對醫療險理賠爭議，

 

王永安歸納出以下的自保 6招：

①不要只會繳保費，而是要真正了解

自己的保單理賠項目、保單條款。

② 萬一不幸發生理賠事故，

一定要翻開保單條款，

先確認有哪些保障、需要準備哪些理賠資料。

③當理賠金賠付下來，一定要核對理賠明細表，

並對照保單條款，確認理賠金額是否正確。

④若對理賠金額有疑問，

可以先打電話給理賠明細表上的理賠人員詢問。

⑤若對理賠人員的答覆不滿意，可以向保險公司申訴。

⑥若保險公司不回覆，或仍然對理賠不滿意，

可向金融評議中心申訴。

 

本文及內文圖 出於 Momey錢

由 Money 錢 142 期 授權轉載

未經授權，請勿轉載！

( 責任編輯 : CMoney 編輯 / BELL)

 

 

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